×××党总支（党支部）
×年×月×日
一、基本情况
主要包括党支部（党小组）开展民主评议党员的时间、参加人员、开展评议的过程及评议结果总体情况等。
二、主要工作
主要包括履行程序情况及特色做法等。
三、不合格党员情况
对不合格党员有关情况进行深入分析，排查原因，梳理共性问题，提出明确的处置意见，下一步整改措施，等等。
四、工作打算及意见建议
主要是对民主评议党员工作中反映出的突出问题进行分析，并提出意见建议，对下一步加强党支部建设做出计划安排。
五、其他需要说明的问题
